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葡京娱乐人民政府办公室 关于印发葡京娱乐基本医疗保险 实施办法的通知

       

各乡镇人民政府,葡京娱乐政府各部门,葡京娱乐直各单位:

      经葡京娱乐政府研究同意, 现将《葡京娱乐基本医疗保险实施办法》印发给你们,请认真抓好贯彻落实。

 

 

 

                                  2019年1月25日

 

 

 

 

 

 

葡京娱乐基本医疗保险实施办法

 

第一章 总 则

第一条  规范全葡京娱乐基本医疗保险管理工作,保障参保人员享受基本医疗保险待遇的合法权益,根据《吉安葡京娱乐人民政府办公室关于印发吉安葡京娱乐城镇职工基本医疗保险实施办法的通知》(吉府办发〔2017〕44号)、《吉安葡京娱乐人民政府办公室关于印发吉安葡京娱乐城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(吉府办发〔2016〕24号)等有关文件规定,结合我葡京娱乐实际,制定本办法。

第二条  基本医疗保险应当遵循的原则:

(一)权利义务对等;

(二)医疗保障水平与经济社会发展水平相适应;

(三)公平、公正、公开;

(四)统一、规范、便民、效率。

第三条  基本医疗保险执行参保范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、基金管理统一、信息系统统一的葡京娱乐级统筹制度。

第四条  葡京娱乐人民政府为本辖区内城乡居民医疗保险工作的第一责任人,各乡镇人民政府、街道办事处负责本辖区内城乡居民医保的宣传发动和组织参保缴费工作。葡京娱乐人民政府将城乡居民基本医疗保险扩面征缴工作纳入年度重点目标考评体系。   

第五条  葡京娱乐人力资源和社会保障部门负责城乡基本医疗保险的组织实施和管理工作,医疗保险经办机构负责城乡基本医疗保险经办工作;

发改、财政、审计、卫生计生、民政、残联、扶贫移民、教育、公安、保险机构等要各司其职,密切配合,协同做好城乡居民基本医疗保险工作。

第六条  建立全葡京娱乐统一的医疗保险信息管理系统,参保人员门诊及住院就诊时,持社会保障卡(或医保卡)记账医疗,实行全葡京娱乐“一卡通”即时结算管理。

推进省内异地和跨省异地就医联网记账医疗服务,实现基本医疗保险、大病保险等“一站式”同步结算。

第二章  城镇职工基本医疗保险

第一节  筹资标准

第七条  适用范围和对象:葡京娱乐行政区域内所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,城镇个体经济组织业主及其从业人员以及灵活就业人员均适用本办法。

第八条  医疗保险费按照以下标准筹集:

(一)用人单位按照本单位职工上年度工资总额的6%缴纳,职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳,个人缴纳部分由单位代扣代缴;

(二)灵活就业人员按照上年度全葡京娱乐在岗职工平均工资标准的8%缴纳;

(三)失业人员在领取失业保险金期间的城镇职工基本医疗保险费,由失业保险经办机构以全葡京娱乐上年度在岗职工平均工资的60%为缴费基数,按照8%的比例统一缴纳;

(四)职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,由用人单位和工伤职工个人以伤残津贴为基数,按照8%的比例缴纳

(五)经医疗保险经办机构审批同意,并报同级人力资源和社会保障行政部门批准的工业园区民营企业和连续停产停业一年以上的国有和大集体困难企事业单位在职职工可参加单建统筹的城镇职工住院医疗保险,用人单位按本单位职工上年度工资总额的3%缴纳。

国有和大集体关破改及困难企业退休人员,一次性缴费参加医疗保险的企业军转干部,其筹资标准按照省文件规定执行。

第九条  城镇职工基本医疗保险的参保人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险,不得重复享受待遇。

第十条  参加城镇职工基本医疗保险的参保人员应当同时参加城镇职工大病保险,主要由单位按照年度确定的筹资标准缴纳。

灵活就业人员等参加城镇职工大病保险,由个人按照年度确定的筹资标准缴纳。

此前已一次性缴费参加大病保险的关破改企业的退休人员(含内退人员)等维持原缴费水平不变,同等享受城镇职工大病保险待遇。

大病保险筹资标准及政策范围内医疗费用最高支付限额依据经济社会发展水平和上级有关政策规定进行动态调整。

第二节  参保登记和基金征缴

第十一条  所有用人单位应当按照《中华人民共和国社会保险法》和原劳动和社会保障部《社会保险登记管理暂行办法》(劳动和社会保障部令第1号)的规定,自用工之日起30日内到所在地医疗保险经办机构为其职工申请办理医疗保险登记。

第十二条  用人单位应当集体参保(含请长假、内退、停薪留职、外借、外聘等仍与单位保留劳动关系的人员)。

参保单位在参保登记时应当提供法人证书、法定代表人身份证复印件、单位人员花名册、工资发放表等相关资料,到医疗保险经办机构办理参保手续。

基本医疗保险年度按自然年度(即当年1月1日至当年12月31日)(下同)计算。

第十三条  城镇职工基本医疗保险参保单位续保缴费从每年1月开始,参保单位应当向参保地医疗保险经办机构申报参保人员情况及缴费基数,并按照医疗保险经办机构核定后打印的缴费通知单缴费。

第十四条  各单位参保职工出现新增、减少或者发生人员身份变更等情形,应当填写《参保人员变更表》并附相关资料报医疗保险经办机构。

参保单位新增人员,应当凭有关人事主管部门开具的工作介绍信和核定的工资表及调入单位的证明,在调入后1个月内到医疗保险经办机构办理参保缴费手续。

参保人员在统筹区参保单位之间流动或者调动工作,应当及时到医疗保险经办机构办理变更手续。

调入和调离统筹区的参保人员,应当及时到医疗保险经办机构办理接续转移手续。

第十五条  用人单位应当确定专人负责城镇职工基本医疗保险工作,并每年向职工公布本单位全年城镇职工基本医疗保险费缴纳情况,接受职工监督。

第十六条  城镇职工基本医疗保险的缴费基数,以上年度全葡京娱乐在岗职工平均工资为标准。

在岗职工平均工资以葡京娱乐统计局正式对外公布的数据为准;工资总额及工资收入的计算口径,以国家统计局规定的为准。

第十七条  城镇职工基本医疗保险参保单位和参保人员参保登记后,从每年的1月起到医疗保险经办机构申报当年度的医疗保险缴费数额。未按照规定申报的,医疗保险经办机构按照上年度全葡京娱乐在岗职工平均工资作为缴费基数来确定应当缴纳数额,核实后实际收入高于征缴基数的,按照实际收入征缴。

第十八条  有财政补助的医疗保险参保单位,其医疗保险财政补助资金由参保单位向当地财政申请预算,并由财政直接拨付到参保单位,参保单位按规定向医疗保险经办机构缴纳医疗保险费。

第十九条  达到法定退休年龄并办理了退休手续的人员,按上年度参保地在岗职工平均工资3%左右一次性缴纳退休风险储备金。单位参保的,由单位缴纳;个人参保的,由个人缴纳。

第二十条  参加城镇职工基本医疗保险并足额缴费至法定退休年龄时,缴费年限应当男满30年、女满25年以上,且实际缴纳城镇职工基本医疗保险费年限满15年以上的参保人员,达到法定退休年龄后,个人缴费部分不再缴纳,单位缴费部分仍由退休前的用人单位继续缴纳。

缴费年限达不到上述标准的,由用人单位按照一次性补缴办法,缴足相关医疗保险费后享受城镇职工基本医疗保险待遇。以个人身份参保的劳动年龄范围内的灵活就业人员,达到法定退休年龄时按照前款规定办理,个人缴费部分不再缴纳,单位缴费部分由个人负担。

第二十一条  原我葡京娱乐及属地管理的国有和大集体关破改企业下岗失业人员,自愿参加城镇职工基本医疗保险的其在原国有和大集体企业连续工龄可以计算缴费年限,缴费年限应当男满30年、女满25年以上,且在我省从2002年(2002年以后参加工作的,从参加工作的年度)起连续缴费至退休时实际缴费年限满15年以上,退休后不再缴纳城镇职工基本医疗保险费,按照规定享受城镇职工基本医疗保险待遇。累计缴费和实际缴费未达到国家规定年限的,可以自愿选择采取一次性补缴办法或者趸交办法缴足规定年限的医疗保险费。

城镇职工大病保险费由个人按照规定另行缴纳。

第二十二条  用人单位因关闭、破产、改制、分立、解散或者其他原因造成原单位主体不存在的,应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费(含大病保险费)和留足在职职工当年以及退休人员达到最低缴费年限所需的基本医疗保险费(含大病保险费),采取一次性补缴办法和趸交办法向医疗保险经办机构缴纳。

第二十三条  适用于一次性补缴办法和趸交办法的人员,按照以下规定办理:

(一)一次性补缴办法:

1.如在参保年限中参加了缴费费率8%的城镇职工基本医疗保险而缴费年限没达到规定要求的,可以按照补缴时上年度全葡京娱乐在岗职工平均工资为缴费基数,缴费费率为5%的办法进行一次性补缴。

2.如在参保年限中参加了缴费费率为3%的城镇职工住院医疗保险的,要改为费率为8%的城镇职工基本医疗保险,按补缴时上年度全葡京娱乐在岗职工平均工资为缴费基数,一次性补缴与缴费费率为5%的差额后,再享受相应医疗保险待遇。

3.一次性补缴有困难的,可以按照在职人员标准,以不低于补缴时上年度全葡京娱乐在岗职工平均工资为缴费基数缴费,并享受相应待遇至规定年限。

4.补缴以往缴费年限费用时,大病保险费不需补缴。

(二)趸交办法:                                                

1.退休的参保人员办理趸交,城镇职工基本医疗保险费以趸交时上年度我葡京娱乐企业退休人员医疗费用人均实际支出水平为筹资标准、大病保险费以趸交时的筹资标准,按照10%递增,缴费至75周岁止,缴费年限不足15年的按照15年计算。退休风险储备金按趸交时的筹资标准缴纳。

2.未退休的参保人员办理趸交,按照8%的费率,以趸交时上年度全葡京娱乐在岗职工平均工资为缴费基数按照10%递增,缴费至计算到退休年龄止。大病保险费以趸交时的筹资标准按照10%递增,缴费至计算到退休年龄止。退休年龄后的缴费比照退休人员缴费办法。

3.凡具有正常缴费能力的企业可以为本单位达到法定退休的参保人员采取趸交办法实行退休人员社会化管理。

4.以个人身份参保的人员,由个人缴纳。

第二十四条  中断缴费后重新开始缴费的,应当将中断缴费期间的基本医疗保险费补齐,有单位的按补缴时上年度所在单位本人工资总额、灵活就业人员按补缴时上年度参保地在岗职工平均工资为缴费基数,缴费费率为参保人员补缴时上年度参保险种的缴费费率。

第二十五条  用人单位和职工应当按时缴纳基本医疗保险费,不得拖欠、拒付。

第二十六条  用人单位职工首次参保且缴纳城镇职工基本医疗保险费的,从次月起享受统筹待遇。

已参保单位欠费的,医疗保险经办机构从次月起暂停统筹待遇。

用人单位欠缴医疗保险费3个月以内(含3个月)补缴所欠医疗保险费的,自补缴之日起享受医疗保险待遇,欠缴费期间可享受统筹待遇。

用人单位欠缴医疗保险费3个月以上补缴所欠医疗保险费的,自补缴之日起享受医疗保险待遇,欠缴费期间不享受统筹待遇。

第二十七条  灵活就业人员首次参加城镇职工基本医疗保险的,设置3个月统筹待遇等待期,等待期内不享受统筹待遇。

欠费或者中断医疗保险关系的灵活就业参保人员,从欠费或者中断医疗保险缴费的次月起暂停统筹待遇。对欠费或者中断医疗保险缴费3个月以内(含3个月)的,补缴后自补缴之日起享受医疗保险待遇,欠费或中断期间可享受统筹待遇。

对欠费或者中断医疗保险缴费3个月以上1年以内的,从补缴之日起享受医疗保险待遇,欠费或者中断期间不享受统筹待遇;对欠费或者中断医疗保险缴费1年以上的,欠费或者中断医疗保险关系期间不享受统筹待遇,自补缴之日起设置3个月统筹待遇等待期,等待期内不享受统筹待遇。

第二十八条  基本医疗保险费的征缴,采取单位(个人)自行缴纳、经办机构征缴和委托银行托收相结合的方式。

第三节  基本医疗保险基金管理

第二十九条  基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,不得挤占挪用。

基本医疗保险各险种分开建账,单独核算。

第三十条  城镇职工基本医疗保险实行个人账户和统筹基金相结合的管理制度,用人单位缴纳的基本医疗保险费中扣除划入个人账户后的剩余部分全部计入统筹基金。

城镇职工住院医疗保险实行单建统筹管理,征缴的医疗保险费全部计入统筹基金,不设立个人账户。

统筹基金由医疗保险经办机构集中管理使用。

第三十一条  个人账户和统筹基金按照规定的支付范围分别核算,分开管理使用,不得相互挤占。

(一)个人账户用于参保人员门诊医疗、定点零售药店购药、住院治疗期间按照规定应当由个人负担的医疗费用、抵扣本人参加大病保险个人缴费部分。个人账户余额和利息归参保人员个人所有,不得提取现金,不得透支,结余可结转使用和继承。参保人员工作变动,个人账户随本人转移。

(二)统筹基金用于参保人员住院医疗费用和个人账户用完后的特殊慢性病门诊费用中应由统筹基金按规定支付的部分。

第三十二条  城镇职工基本医疗保险葡京娱乐级统筹实行风险调剂金管理制度,待条件成熟后逐步过渡到统收统支模式。

风险调剂金主要用于弥补医疗保险待遇支付风险。

风险调剂金在本年度筹集的基本医疗保险统筹基金中按照5%的比例逐年提取,规模保持在当年基金总额的20%左右,达到规定规模后不再提取。

风险调剂金管理按上级有关文件执行。

第四节  待遇支付

第三十三条  个人账户的划拨,法定退休年龄以下段参保人员按本人缴费基数的3.2%划入;法定退休年龄(含法定退休年龄)以上段参保人员按本人缴费基数的3.8%划入。

第三十四条  医疗保险年度内住院一级定点医疗机构、二级定点医疗机构、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、400元、600元。每次住院应当扣除相应的起付线,参保人一个医疗保险年度内累计负担起付线不超过600元。

第三十五条  城镇职工基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额为10万元。

第三十六条  城镇职工医疗保险年度内所发生医疗费用最高支付限额以下的,由统筹基金按规定支付,计算办法为:(总医疗费用-自费医疗费用-起付线-个人先行自付费用)×支付比例,具体支付比例为:


按规定办理了异地安置手续的统筹区外住院医疗,自办理之日起六个月内视同转诊转院,六个月后执行统筹区内住院医疗待遇标准。按规定办理了转诊转院手续(包括异地急诊入院)的参保人员按照统筹区相应定点医疗机构级别的支付比例降低10%,未按照规定办理手续的支付比例降低20%。

第三十七条  城镇职工基本医疗保险、大病保险执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》(以下简称“三个目录”,即药品、诊疗项目、医疗服务设施项目三个目录)规定。

(一)住院医疗中使用的甲类药品全额纳入城镇职工基本医疗保险按照规定的比例支付;使用乙类药品,经批准使用每支(瓶、盒)100元以上的,个人需先自付10%后,再按照规定的比例支付。

特殊药品按照省人力资源和社会保障厅相关政策执行。

(二)住院医疗中使用的甲类诊疗项目全额纳入城镇职工基本医疗保险按照规定的比例支付;200元以上乙类、丙类诊疗项目,个人需先自付10%后,再按照规定的比例支付。

(三)因病情需要,经批准参保人员使用的体内置放材料、特殊一次性医用材料实行报销最高限价(具体按照省统一规定执行),在报销最高限价以内的材料费用个人负担15%后,再按照规定的比例支付,超出报销最高限价以上的费用由参保人员个人负担。

住院床位费报销的最高限额为:统筹区内一级医疗机构、二级医医疗机构、三级医疗机构分别为每人每天15元、 20元、 25元,统筹区外为每人每天30元,低于规定标准的,据实结算,高于规定标准以上的部分,由个人全额自付。

第三十八条  统一全葡京娱乐门诊特殊慢性病病种数量、种类和报销标准。

门诊特殊慢性病管理办法按照《吉安葡京娱乐人力资源和社会保障局、吉安葡京娱乐财政局关于印发吉安葡京娱乐基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》(吉人社字〔2016〕199号)规定执行。

第三十九条  在一个医疗保险年度内,结合基本医疗保险,城镇职工大病保险政策范围内医疗费用最高支付限额为50万元。

大病保险筹资标准和待遇水平依据经济社会发展水平和上级有关政策规定进行动态调整。

适时建立城镇职工大病保险二次补偿制度。

第四十条  意外伤害保险待遇。参加城镇职工基本医疗保险的参保人员同时参加城镇职工意外伤害保险待遇,2018年筹资标准为每人每年45元,以后每年的筹资标准应根据上年度业务实际经营情况进行动态调整参保人员因意外伤害住院发生的医药费用按照我葡京娱乐2018年度城镇职工基本医疗保险实施办法的补偿政策由承保公司负责赔付,造成伤残或死亡由承保公司负责赔付相应的伤残补偿金或死亡补偿金,并负责对肇事逃逸和责任人没有赔偿能力的受害参保人员进行赔付。

第四十一条  商业重症疾病保险待遇。参加城镇职工基本医疗保险的参保人员同时参加城镇职工商业重症疾病保险,2018年筹资标准为每人每年45元,以后每年的筹资标准应根据上年度业务实际经营情况进行动态调整。参保人员因患癌症、肾衰透析、肾移植术后抗排斥治疗,年住院医药费用(含按住院补偿办法进行补偿的门诊医药费用)在1万元以上的每人每年可享受1.5万元的护理费。

第三章 城乡居民基本医疗保险

第一节  参保对象

第四十二条  城乡居民基本医疗保险的参保对象为城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外,具有本葡京娱乐行政区域内户籍的城乡居民以及政府规定的其他特殊人员。

第四十三条  农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险,有困难的可按本办法规定参加城乡居民基本医疗保险。

第四十四条  城乡居民以户为单位参加城乡居民基本医疗保险,不得选择性参保。

第二节 基金筹集

第四十五条  城乡居民基本医疗保险基金实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

第四十六条  城乡居民基本医疗保险基金构成:

(一)参保居民个人缴纳的医疗保险费;

(二)各级政府的补助资金;

(三)社会捐助的资金;

(四)城乡居民基本医疗保险基金的利息收入;

(五)依法纳入的其他资金。

    第四十七条  根据《吉安葡京娱乐人力资源和社会保障局 吉安葡京娱乐财政局 国家税务总局吉安葡京娱乐税务局》(吉人社字〔2018〕171号)文件要求,2019年度葡京娱乐城乡居民基本医疗保险个人缴费标准暂按照2018年标准执行,标准为每人每年220元(不分成年人和未成年人)。待上级下达新标准后,不足部分在2020年度缴费时补征补缴。2018年度已参保缴费的葡京娱乐城乡居民,在参加2019年度城乡居民基本医疗保险时,需缴纳260元,其中40元为补缴2018年度个人缴费不足部分。缴费形式以户为单位,户不漏人,达到全民参保,户口本上有一人未参保,则户口本上其他人均不能享受相关医保待遇。自2017年1月1日起应参保而未参保缴费的葡京娱乐城乡居民,在参加2019年度城乡居民基本医疗保险时,除了缴纳2019年度城乡居民医保个人缴费220元外,还需补缴欠缴年度个人缴纳部分,其中:2017年度个人缴费180元,2018年度个人缴费220元。欠缴年度应与2019年度城乡居民医保个人缴费合并征缴,且不享受欠缴年度城乡居民基本医疗保险待遇。

特困供养人员、城乡最低生活保障对象、城镇重度残疾学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵及其他建档立卡贫困人口等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,由财政全额补助。

    第四十八条  完善筹资动态调整机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。

第三节 参保缴费

第四十九条  城乡居民参保缴费,由以下单位负责组织,并应在规定的期限内持规定的相关材料到相应的机构办理参保登记和缴费手续。

   (一)城镇居民(含中小学学生)由所在街道(乡镇)统一组织参保。参保人持所需要的材料到乡镇医保所、街道办事处(社区居委会)或其他城乡居民基本医疗保险经办网点办理参保登记,经办网点应及时将参保登记信息录入信息系统;

   (二)农村居民(含中小学学生)由所在乡镇(街道)统一组织参保。由村委会安排,统一上门收集参保资料,审核、开具统一的专用收据、登记农村居民参保信息后,汇总报乡镇(街道)医保所审核,审核合格后由乡镇(街道)医保所及时将参保登记信息录入信息系统;

   (三)外来经商、务工人员及其未成年子女持所需要的材料到居住地所在的医保所(社区居委会)办理参保登记,由医保所(社区居委会)及时将参保登记信息录入信息系统;

   (四)全日制在校中等职业学校学生以学校为单位统一参保。按学制年限在入学当年一次性为学生统一办理参保登记手续及代收个人缴费(指中职学生),学校汇总后统一报所属医疗保险经办机构审核并将参保登记信息录入系统;

   (五)特殊城乡居民(享受最低生活保障人员、特困供养对象、贫困建档立卡户、低收入家庭60岁以上的老年人、省政府规定的失业的14类参战退役人员、重度残疾人等)每年由民政、残联、扶贫移民等部门在当年缴费期内提供当年年底在册的特殊城乡居民名单,并经财政部门核定后,报所属医疗保险经办机构办理参保备案。

鼓励参保人员通过个人社保编号、身份证号码或社会保障卡在金融机构、网上银行或第三方支付平台办理年度参保续保缴费。

第五十条  城乡居民首次办理参保登记需提供的材料。

   (一)符合参保条件的本葡京娱乐户籍城乡居民应提供户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸彩照(蓝底或红底)一张;

   (二)符合参保条件(以公安部门出具的居住证为参保条件)的外来经商、务工人员及其未成年子女提供原籍地医疗保险参保情况证明、身份证及其复印件、居住证或用人单位及乡镇(街道)的证明、近期免冠一寸彩照(蓝底或红底)一张;

   (三)个人自缴部分符合相关救助政策的城乡居民提供相关部门的证明材料、户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸彩照(蓝底或红底)一张;

   (四)大学生、中等职业学校学生由学校提供学生参保信息等资料。

第五十一条  城乡居民基本医疗保险实行按年参保缴费制度,医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。每年10月1日至12月31日之间为下一年度城乡居民基本医疗保险参保缴费期。

大学生医疗保险年度为当年9月1日至次年8月31日,参保登记时间为当年9月1日至12月31日。大学生毕业当年医疗保险待遇年度可延长至当年12月31日(期间已就业并参加了城镇职工基本医疗保险的除外)。

存在特殊情况(流动人员未成年子女、退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国回国人员、劳改服刑期满人员、未中断参保缴费险种间接续等)的城乡居民可在非缴费期到医保经办机构办理参保登记并从参保缴费次日起享受相应医疗保险待遇(不实行补缴规定)。

新生儿出生之日起视同参加城乡居民基本医疗保险,其父母等家庭成员已按规定参保的,凭出生证明和户口簿等材料在出生后6个月之内办理参保手续并享受当年医疗保险待遇,自第二年起按规定缴纳参保费用。

第五十二条  城乡居民参保应当在缴费期限内缴纳城乡居民基本医疗保险费,享受相应的参保年度医疗保险待遇。未在年度参保缴费期参保缴费的,视为未参保或中断续保人员,不能享受当年度医疗保险待遇。城乡居民医保制度出台后,城乡居民参加2017年度城乡居民基本医疗保险时不再补缴2017年度之前历年欠缴的基本医疗保险费。自2017年参保年度始,应按年度缴费参保,应自2017年参保年度起补缴欠费期间的应缴纳的参保费用,2017年后出生的参保人员从出生后次年起补缴。

第四节 基本医疗保险制度的衔接

第五十三条  建立城乡居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险相互衔接机制,方便参保人员根据实际需要转换和接续基本医疗保险关系,享受基本医疗保险待遇。

第五十四条  城乡居民基本医疗保险参保人员中途转为参加城镇职工基本医疗保险时,原个人缴纳的城乡居民基本医疗保险费不予退还,享受城镇职工基本医疗保险待遇。城镇职工医保参保年限可抵城乡居民医保参保年限,城乡居民医保参保年限不可抵城镇职工医保参保年限。

第五十五条  城镇职工基本医疗保险参保人员中途转为参加城乡居民基本医疗保险时,到城镇职工基本医疗保险参保地医疗保险经办机构办理参保中止手续后,按规定参加城乡居民基本医疗保险,享受相应城乡居民基本医疗保险待遇。

第四节 基金管理

第五十六条   推进按人头付费、按病种付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革,推动形成合理的医保支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长,确保基金运行安全。

第五十七条  城乡居民基本医疗保险基金执行国家统一的制度纳入社会保障基金财政专户,单独设立账户,实行收支两条线管理,专款专用,任何组织和个人不得侵占挪用。

第五十八条  参与建立吉安葡京娱乐级调剂金制度。每年按本葡京娱乐上年基金总量的3%上缴风险调剂金,总额控制在当年全葡京娱乐城乡居民基本医疗保险筹资总额的10%左右。

第五节 医疗保险待遇

第五十九条  门诊统筹待遇。结合我葡京娱乐实际,在充分考虑门诊医疗待遇保障历史延承和基金承受能力的基础上,确定家庭账户门诊统筹制度为我葡京娱乐城乡居民基本医疗保险门诊医疗的保障方式,并按照省人社厅《关于完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度的意见》(赣人社发〔2017〕5号)及(吉人社字〔2017〕185号)文件要求,制定了《葡京娱乐城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施方案》。门诊统筹以乡(镇)卫生院服务为主体,引导病人就近就医。实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶”的补偿方式,补偿不设起付线,补偿比例为80%,年封顶线以家庭为单位按每人每年110元计算。门诊统筹基金只能用于葡京娱乐内乡(镇)卫生院定点医疗机构门诊补偿。

家庭账户门诊统筹待遇。城乡居民门诊家庭账户每年按个人缴费标准的50%划入,并通过参保登记时明确的家庭成员关系,可采取系统绑定的形式以户为单位建立门诊家庭账户,主要用于城乡居民在定点医疗机构普通门诊医疗费用支付。家庭账户余额不得提取现金和透支,结余可结转下年使用和继承。

第六十条  门诊特殊慢性病待遇。建立门诊特殊慢性病统筹制度,统一全葡京娱乐门诊特殊慢性病病种数量、种类和报销标准。

门诊特殊慢性病管理办法按照《吉安葡京娱乐人力资源和社会保障局、吉安葡京娱乐财政局关于印发吉安葡京娱乐基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》(吉人社字〔2016〕199号)规定执行。

第六十一条  住院医疗待遇。参保城乡居民在一个参保缴费年度内,住院所发生的符合政策规定的医疗费用进入统筹基金住院补偿时设立的起付标准、报销比例和最高累计支付限额。

(一)起付标准:一级定点医疗机构100元,二级定点医疗机构400元,三级定点医疗机构600元。每次住院都应扣除相应的起付线,但参保人一个医保年度内累计负担起付线不超过1000元。

特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人员在统筹区内的一级、二级定点医疗机构住院不设起付线。

   (二)报销比例:一级定点医疗机构90%,二级定点医疗机构80%,三级定点医疗机构60%。

按规定办理了转诊转院手续(包括异地急诊入院)的参保人员按统筹区相应定点医疗机构级别的报销比例降低10%,未按规定办理手续的报销比例降低20%。

按规定办理了异地安置手续的统筹地区外住院医疗,自办理之日起半年内视同转诊转院,半年后执行统筹地区内住院医疗待遇标准。

    (三)最高累计支付限额。统筹基金政策范围内年度最高累计支付限额为10万元。

第六十二条  生育医疗待遇。城乡居民基本医疗保险保障符合国家、省、葡京娱乐计划生育政策的生育医疗待遇,参保人员住院分娩发生的符合规定的医疗费用可按相应的住院医疗待遇标准纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付。

第六十三条  城乡居民基本医疗保险、大病保险执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2016年修订)》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》(以下简称三个目录,即药品、诊疗项目、医疗服务设施项目三个目录)规定。

(一)住院医疗中使用的甲类药品全额纳入城乡居民基本医疗保险按规定的比例支付;使用乙类药品,个人需先自付10%后,再按照规定的比例支付;丙类药品按照省人社厅相关政策执行。

(二)住院医疗中使用的甲类诊疗项目和治疗项目全额纳入城乡居民基本医疗保险按规定的比例支付;200元以上乙类、丙类诊疗项目和治疗项目,个人需先自付15%后,再按照规定的比例支付。

(三) 因病情需要,经批准参保人员使用的体内置放材料、特殊一次性医用材料实行报销最高限价(具体按省里统一规定执行),在报销最高限价以内的材料费用个人负担15%后,再按照规定的比例支付,超出报销最高限价以上的费用由参保人员个人负担。

住院床位费报销的最高限额为:一级医院每人每天10元,二级医院20元,三级医院25元,低于规定标准的,据实结算,高于规定标准以上的部分,由个人全额自付。

第六十四条  意外伤害保险待遇。参加城乡居民基本医疗保险的参保人员同时参加城乡居民意外伤害保险待遇,2019年筹资标准为每人每年45元,以后每年的筹资标准应根据上年度业务实际经营情况进行动态调整参保人员因意外伤害住院发生的医药费用按照我葡京娱乐2019年度城乡居民基本医疗保险实施办法的补偿政策由承保公司负责赔付,造成伤残或死亡由承保公司负责赔付相应的伤残补偿金或死亡补偿金,并负责对肇事逃逸和责任人没有赔偿能力的受害参保人员进行赔付。

第六十五条  医疗附加险待遇。参加城乡居民基本医疗保险的贫困人口(指建档立卡贫困人口及原国有、大集体关闭破产改制企业下岗人员中参加城乡居民医保人员)同时参加医疗附加险待遇,2019年筹资标准为每人每年300元,以后每年的筹资标准应根据上年度业务实际经营情况进行动态调整贫困人口医疗附加险参保人因疾病住院及按住院补偿办法进行补偿的门诊大病、重大疾病的门诊医药费用(具体包括:恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、器官移植后抗排斥治疗、地中海贫血(含输血)、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染的门诊医药费用),在基本医保报销以及大病保险报销后,剩余的所有医药费用,不减起付线,其中建档立卡贫困人口按90%比例支付,原国有、大集体关闭破产改制企业下岗人员中参加城乡居民医保人员按60%比例支付,每人每年最高支付限额为贰拾伍万元整。

第六十六条  商业重症疾病保险待遇。参加城乡居民基本医疗保险的参保人员同时参加城乡居民商业重症疾病保险,2019年筹资标准为每人每年50元,以后每年的筹资标准应根据上年度业务实际经营情况进行动态调整。参保人员因患癌症、肾衰透析、肾移植术后抗排斥治疗,年住院医药费用(含按住院补偿办法进行补偿的门诊医药费用)在1万元以上的每人每年可享受1.5万元的护理费。

第四章 医疗保险服务管理

第六十七条  定点医药机构协议管理。医疗保险经办机构要按照有关政策规定与各定点医药机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的服务协议,明确双方的责任、权利和义务,并依据协议内容对定点服务机构及其工作人员进行监管和考核。

定点医药机构管理办法按吉安葡京娱乐人力资源和社会保障局关于转发《江西省人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》(吉人社字〔2016〕150号)规定执行。

凡未与经办机构签订定点服务协议的,不得开展医疗保险业务,不得发生医疗保险基金结算。

    第六十八条  住院和规定项目内的特殊检查、特殊治疗和特殊用药、特殊材料需先经定点医疗机构医保管理科室审批同意后(急诊抢救可先用后批,但必须补办审批手续)方可使用,未经审批同意的不予支付。

第六十九条  加强异地就医管理。因本地医疗技术设备等条件限制,参保人员转吉安葡京娱乐行政区域外就诊的,需本地二级及以上定点医疗机构出具葡京娱乐外转院证明,并经医疗保险经办机构同意,方可转外就医。

异地安置退休人员,以及葡京娱乐、县两级人民政府驻外法人单位参保人员可办理异地安置就医手续,按照规定享受相关医疗待遇。

参保人员长期在异地务工或随子女亲属在异地长期居住的,可办理异地安置就医手续,按规定享受相关医疗待遇。

参保人员因出差、学习、进修、考察、外出务工、旅游、探亲等原因在外突发疾病需要在外出地急诊就医的,应在就诊后五个工作日内向参保地医疗保险经办机构报备。其医疗费用按葡京娱乐外转院就医规定政策报销。

异地就医管理办法按照吉安葡京娱乐人力资源和社会保障局、吉安葡京娱乐财政局关于印发吉安葡京娱乐基本医疗保险异地就医管理办法的通知》(吉人社字〔2016〕200号)的规定执行。

第七十条  参保人员在本统筹区内定点医药机构发生的医疗费用,原则上实现刷卡即时结算;定点医药机构按服务协议与经办机构进行清算。

第七十一条   参保人员因异地安置、异地急诊、转诊转院等原因发生的异地就医医疗费用,或因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用,未实现刷卡即时结算的,由个人先行垫付,并在规定时间内回参保地医疗保险经办机构审核报销。

第七十二条  参保人员因突发疾病在医疗机构门诊留观抢救无效死亡所发生的医疗费用,符合计生政策视同参保期内的新生儿经抢救无效死亡所产生的医疗费用,视同一次住院医疗费用,参保人员家属持规定的材料到医疗保险经办机构按照规定报销医疗费用。

第七十三条  参保人员因急诊、紧急抢救在吉安葡京娱乐内非定点医疗机构住院的,家属应在入院后48小时内(节假日顺延)告知参保地医疗保险经办机构,待病情稳定后转入定点医疗机构。其在吉安葡京娱乐内非定点医疗机构住院的医疗费用按吉安葡京娱乐三级定点医疗机构住院医疗报销比例支付。

第七十四条  健全基本医疗保险异地就医即时结算周转等制度,保障参保人员葡京娱乐内异地就医“一卡通”、省内异地就医、跨省异地就医即时结算。

第七十五条  参保人员因下列情况造成的医疗费用,基本医疗保险基金、大病医疗保险基金不予支付:

(一)应当从工伤、生育保险基金中支付的;

(二)应当由第三方负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)因斗殴、酗酒、吸毒、自杀自残、违法犯罪、交通事故及其他责任事故等所致的;

(六)按有关规定不予支付的其他情形。

第五章 法律责任

第七十六条  用人单位和职工拖欠、拒付基本医疗保险费的,按照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)等法律法规规定处理。

第七十七条  定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取基本医疗保险基金的,由人社部门责令退回,并按规定处以罚金;情节严重的,终止服务协议;涉嫌违法犯罪的,移送公安机关等相关部门处理。

第七十八条  参保人员弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取城乡居民基本医疗保险基金的,医疗保险经办机构不予支付。已经支付的,予以追回,并暂停其医疗保险待遇,涉嫌违法犯罪的,移送公安机关处理。

第七十九条  基本医疗保险工作人员在基本医疗保险服务、管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第六章 经办机构能力建设

第八十条  建立基本医疗保险经办工作经费保障机制。在保证原工作经费和确保网络系统升级、维护及医保卡制作所需经费不减的前提下,建立医疗保险经办机构激励机制。葡京娱乐级医疗保险激励经费以企业及自收自支事业单位缴费100万元为基数按3%核拨,当年企业及自收自支事业单位缴费超过基数部分按5%核拨。所需激励经费由葡京娱乐财政安排,不得在基金和经办机构年度工作经费中列支。

第八十一条  建立健全葡京娱乐、乡镇(街道)统筹城乡居民医疗保险经办服务体系,每乡镇成立医疗保险事业管理所,设专职人员1-2名,归口葡京娱乐医疗保险事业管理局管理,负责乡镇(街道)医保经办工作。其工作经费按乡镇(街道)总人口数每人每年2元的标准由葡京娱乐财政安排。

加强医疗保险经办机构业务培训和队伍建设,统一经办流程和服务标准,提高服务质量和工作效率,为群众提供规范、优质、高效、便捷的服务。

第七章 附 则

第八十二条  公务员医疗补助、离休干部单独统筹等医疗保险照顾人员医疗保障以及企业补充医疗保险等继续实行分级管理,暂不列入葡京娱乐级统筹,其管理办法按照原规定执行。

第八十三条  葡京娱乐人民政府授权葡京娱乐人力资源和社会保障局、财政局根据国家和省有关政策规定,结合我葡京娱乐经济社会发展水平、基本医疗保险基金运行情况,对筹资标准和待遇水平进行动态调整。

第八十四条  因自然灾害、重大疫情、灾情及突发事件发生的医疗费用,由财政另行安排。

第八十五条  本办法相关配套文件由葡京娱乐人力资源社会保障部门会同有关部门另行制定。

第八十六条  本办法自2019年1月1日起施行。凡以前规定与本办法不一致的,以本办法为准。国家和省有新政策出台的,按照国家和省政策调整执行。

 


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